2021年度 スポーツ安全保険加入申し込み 2021年4月1日以降のレースに参加の場合こちら加入が必要です。レース開催3日前までに申し込みと入金が必要です。遅れた場合にはレースに参加できませんのでご注意ください。 ●2021年度EZOモトクラブスポーツ安全保険加入申込フォーム 氏名 姓* 氏名 名* フリガナ*(全角で、苗字と名前の間にスペースを入れてください。) 性別* 男女 生年月日※西暦で入力して下さい。(例 2000/01/01) 西暦 ---1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 メールアドレス (必須※PCで受信可能なもの) メールアドレス再入力 (確認) 郵便番号*(例:123-4567※ハイフンを入れてください。) 住所1(条・丁目まで) 住所2(番地以降・アパート・マンション名・号室等) 電話番号(例:011-123-4567※ハイフンを入れてください。) コメント欄(まとめて振込をする場合等、こちらにその旨記載お願いします。) ※まとめて送金される場合は、送金者名と、一緒に送金される方のお名前を記載してください。記載がなく、入金確認が取れないケースが多発しています。 ※エントリーフィーを一緒に送金しないでください。