2021年度スポーツ安全保険加入申し込み

レース開催3日前までに申し込みと入金が必要です。
遅れた場合にはレースに参加できませんのでご注意ください。

掛け金
中学生以下:1,450円
高校生以上:2,500円
65歳以上:1850円
※上記には650円の事務手数料を含みます。

※GoogleChrome、Microsoft Edge、 Safariからお申し込みください。
InternetExplorerには対応しておりません。

●2021年度EZOモトクラブスポーツ安全保険加入申込フォーム

氏名姓＊

氏名名＊

フリガナ＊(※苗字と名前の間にスペースを入れないで下さい。)

性別＊　

生年月日※西暦で入力して下さい。（例　2000/01/01）
西暦年月日

年齢　

メールアドレス (必須※PCで受信可能なもの)

メールアドレス再入力 (確認)

郵便番号＊(例:123-4567※ハイフンを入れてください。)

住所1（条・丁目まで）

住所2（番地以降・アパート・マンション名・号室等）

電話番号(例:011-123-4567※ハイフンを入れてください。)

コメント欄(まとめて振込をする場合等、こちらにその旨記載お願いします。)

※まとめて送金される場合は代表送金者名と、一緒に送金される方のお名前を下記コメント欄に記載してください。

※振込人名義に全員の名前を入れないでください。
後半が切れて表示されない為確認が出来ません。

※エントリーフィーを一緒に送金しないでください。