2021年度スポーツ安全保険加入申し込み

2021年4月1日以降のレースに参加の場合こちら加入が必要です。
レース開催3日前までに申し込みと入金が必要です。
遅れた場合にはレースに参加できませんのでご注意ください。

●2021年度EZOモトクラブスポーツ安全保険加入申込フォーム

氏名姓＊

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郵便番号＊(例:123-4567※ハイフンを入れてください。)

住所1（条・丁目まで）

住所2（番地以降・アパート・マンション名・号室等）

電話番号(例:011-123-4567※ハイフンを入れてください。)

コメント欄(まとめて振込をする場合等、こちらにその旨記載お願いします。)

※まとめて送金される場合は、送金者名と、一緒に送金される方のお名前を記載してください。
記載がなく、入金確認が取れないケースが多発しています。

※エントリーフィーを一緒に送金しないでください。