私は、モンブランパークを利用するにあたり、以下の事項について理解し遵守することを誓約いたします。
1、私は、モンブランパークの管理者の指示に従います。
2、私は、心身ともに健全であり、モンブランパークを利用することに何ら問題はありません。
3、私は、モンブランパーク利用中に起きた事故により死亡または負傷した場合、事故の原因がどこにあろうとも管理者及び他の参加者に対して一切の非難、責任追及損害賠償はいたしません。
4、私が満20歳未満の場合は、親権者の承諾を得た上で利用します。

上記の内容を理解し誓約します。
誓約確認済*

氏名 姓＊

氏名 名＊

フリガナ＊

スポーツ安全保険は加入済みです。※保険未加入での利用は出来ません。
加入済み

メールアドレス (※PCで受信可なもの)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

生年月日（例　2000/01/01）

年齢

血液型
—以下から選択してください—A Rh+B Rh+O Rh+AB Rh+A Rh-B Rh-O Rh-AB Rh-

性別
男性女性

緊急連絡先氏名※

緊急連絡先電話番号※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

利用区分
１日走行年間利用

申込区分
大人１８歳以上(成人男性)中学生、高校生小学生小学生未満女性家族セット(夫婦)親子セット(中学・高校)親子セット(小学生)

コース使用予定日

※セットの年間割引ご利用の場合は、下記にご一緒に利用するご家族のお名前、年齢をご記入下さい。

その他