2025置戸エンデューロ

私は、レースに参加するにあたり、以下の事項について理解し遵守することを誓約いたします。
1、私は、運営者の指示に従います。
2、私は、心身ともに健全であり、参加することに何ら問題はありません。
3、私は、レース開催中に起きた事故により死亡または負傷した場合、事故の原因がどこにあろうとも主催者及び他の参加者に対して一切の非難、責任追及損害賠償はいたしません。
4、私が満20歳未満の場合は、親権者の承諾を得た上で参加します。

上記の内容を理解し誓約します。
誓約確認済*

参加クラスにチェックを入れてください。
(※スプリント・３時間のダブルエントリー可・スプリントのみエントリーも可)

３時間耐久の参加クラス
国産市販車クラス4st・ミニモトクラス(CRF.TTR.XR)外車・逆輸入車クラスレーサークラスレディースクラスペアクラス初心者クラス

スプリントの参加クラス
国産市販車クラス4st・ミニモトクラス(CRF.TTR.XR)外車・逆輸入車ｸﾗｽレーサークラス

キッズレースの参加クラス
PW50 XR50 TTR50 DRZ50（50ｃｃ）TTR110 CRF110F　（50ｃｃ以上）

チーム名

ゼッケン(希望ゼッケンを記入してください。)

氏名 姓＊

氏名 名＊

フリガナ＊

車両メーカー＊
—以下から選択してください—HONDAYAMAHAKAWASAKISUZUKIKTMHUSQVARNAGASGASSHERCOBEABETAその他

車種＊(例:YZ250FX)

メールアドレス (※PCで受信可なもの)

メールアドレス (再入力)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

生年月日（例　2000/01/01）

年齢

血液型
—以下から選択してください—A Rh+B Rh+O Rh+AB Rh+A Rh-B Rh-O Rh-AB Rh-

性別
男性女性

緊急連絡先氏名※

緊急連絡先電話番号※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

※ペアクラスに参加される場合のセカンドライダーは下記も入力してください。

第二ライダー氏名 姓

第二ライダー氏名 名

第二ライダーフリガナ

車両メーカー
—以下から選択してください—HONDAYAMAHAKAWASAKISUZUKIKTMHUSQVARNAGASGASSHERCOBEABETAその他

車種(例:YZ250FX)

郵便番号2(例:123-4567)

住所2

電話番号2

生年月日2（例　2000/01/01）

年齢 2

血液型 2
—以下から選択してください—A Rh+B Rh+O Rh+AB Rh+A Rh-B Rh-O Rh-AB Rh-

性別 2
男性女性

緊急連絡先氏名2

緊急連絡先電話番号2※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

コメント欄(質問・要望等)