2024年度 スポーツ安全保険加入申込

レース開催3日前までに申し込みと入金が必要です。
遅れた場合にはレースに参加できませんのでご注意ください。 掛け金 中学生以下:1,450円 高校生以上:2,500円 65歳以上:1850円 ※上記には650円の事務手数料を含みます。 ※GoogleChrome、Microsoft Edge、 Safariからお申し込みください。 InternetExplorerには対応しておりません。

    ●2024年度EZOモトクラブスポーツ安全保険加入申込フォーム


    西暦 年

    月

    日


    ※2024/04/01現在の年齢を入力してください

    ※まとめて送金される場合は代表送金者名と、一緒に送金される方のお名前を下記コメント欄に記載してください。

    ※振込人名義に全員の名前を入れないでください。
    後半が切れて表示されない為確認が出来ません。

    ※エントリーフィーを一緒に送金しないでください。

    個人情報の取り扱いについてはこちらEZOモトスポーツ安全保険の業務連絡のほか協賛企業等からの案内をお送りする場合が御座います。