事故報告フォーム ●事故報告フォーム 氏名 姓* 氏名 名* フリガナ* 加入者保険ID* EZMC 性別* 男性女性 生年月日(例 2000/01/01) 年齢 メールアドレス (必須※PCで受信可能なもの) メールアドレス再入力 (確認) 郵便番号*(例:123-4567) 住所 電話番号 事故発生日時: 記入例:2019年6月10日 13時頃 凡その時間まで記入してください。 事故発生場所(住所と施設名): 記入例:北海道千歳市泉沢1719番地 北海道オフロードパーク 事故状況(どこでどのようになったかを詳しく記載して下さい) 医療機関名: ケガの部位*頭部顔部(その他)頚部顔部(目)顔部(歯)腰部肘前腕手関節手手指膝下腿足関節足足指胸・腹・背部上肢(その他)肩・上腕下肢(その他)股・大腿全身その他 診断名<負傷名>* 入院の有無:無し有り