●事故報告フォーム

氏名 姓＊

氏名 名＊

フリガナ＊

加入者保険ID＊ EZMC

性別＊　男性女性

生年月日（例　2000/01/01）

年齢　

メールアドレス (必須※PCで受信可能なもの)

メールアドレス再入力 (確認)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

事故発生日時：
記入例：2019年6月10日　13時頃　凡その時間まで記入してください。

事故発生場所(住所と施設名)：
記入例：北海道千歳市泉沢1719番地　北海道オフロードパーク

事故状況(どこでどのようになったかを詳しく記載して下さい)

医療機関名：

ケガの部位＊頭部顔部（その他）頚部顔部（目）顔部（歯）腰部肘前腕手関節手手指膝下腿足関節足足指胸・腹・背部上肢（その他）肩・上腕下肢（その他）股・大腿全身その他

診断名<負傷名>*

入院の有無：無し有り