2024 寒・寒　ニコニコエンデューロin浜厚真

注意！！スポーツ安全保険の事前加入が義務付けられます。開催日の３日前迄に保険申込と支払いが完了していないとレースには参加出来ません。

私は、EZOモトクラブ主催レースに参加するにあたり、以下の事項について理解し遵守することを誓約いたします。
1、私は、EZOモトクラブの運営者の指示に従います。
2、私は、心身ともに健全であり、EZOモトクラブに参加することに何ら問題はありません。
3、私は、EZOモトクラブ主催レース開催中に起きた事故により死亡または負傷した場合、事故の原因がどこにあろうとも主催者及び他の参加者に対して一切の非難、責任追及損害賠償はいたしません。
4、私が満20歳未満の場合は、親権者の承諾を得た上で参加します。

上記の内容を理解し誓約します。
誓約確認済*

参加クラス
部長クラス（フルサイズ4T 250～）課長クラス（フルサイズ2T 125～）係長クラス（ミニクラス85/150相当）主任クラス（国産市販車～250・ミニモト・ファンライド）事務経理クラス（女性・初心者※指定のビブス着用）

チーム名

ゼッケン(希望ゼッケンを記入してください。)

氏名 姓＊

氏名 名＊

フリガナ＊

第１ライダー保険IDを記入してください。

車両メーカー＊
—以下から選択してください—HONDAYAMAHAKAWASAKISUZUKIKTMHUSQVARNAGASGASSHERCOBEABETAその他

車種＊(例:YZ250FX)

メールアドレス (※PCで受信可なもの)

メールアドレス (再入力)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

生年月日（例　2000/01/01）

年齢

血液型
—以下から選択してください—A Rh+B Rh+O Rh+AB Rh+A Rh-B Rh-O Rh-AB Rh-

性別
男性女性

緊急連絡先氏名※

緊急連絡先電話番号※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

第二ライダーがいる場合は下記も入力してください

第二ライダー氏名 姓

第二ライダー氏名 名

第二ライダーフリガナ

車両メーカー
—以下から選択してください—HONDAYAMAHAKAWASAKISUZUKIKTMHUSQVARNAGASGASSHERCOBEABETAその他

車種(例:YZ250FX)

第二ライダー保険IDを記入してください。

郵便番号2(例:123-4567)

住所2

電話番号2

生年月日2（例　2000/01/01）

年齢 2

血液型 2
—以下から選択してください—A Rh+B Rh+O Rh+AB Rh+A Rh-B Rh-O Rh-AB Rh-

性別 2
男性女性

緊急連絡先氏名2

緊急連絡先電話番号2※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

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