ＥＺＯモトクラブ2024年にこにこもんぶらん８時間耐久エンデューロ[24.8.18]

エントリー締切：2024年8月15日23：59

私は、にこにこエンデューロに参加するにあたり、以下の事項について理解し遵守することを誓約いたします。
1、私は、にこにこエンデュ－ロの運営者の指示に従います。
2、私は、心身ともに健全であり、にこにこエンデューロに参加することに何ら問題はありません。
3、私は、にこにこエンデューロ開催中に起きた事故により死亡または負傷した場合、事故の原因がどこにあろうとも主催者及び他の参加者に対して一切の非難、責任追及損害賠償はいたしません。
4、私が満20歳未満の場合は、親権者の承諾を得た上で参加します。

上記の内容を理解し誓約します。
誓約確認済*

クラス選択＊

チーム名

ゼッケン(希望ゼッケンを記入してください。)

車両メーカー＊

車種＊(例:YZ250FX)

氏名姓＊

氏名名＊

フリガナ＊

スポーツ安全保険※未加入では参加できません。
新規加入加入済

保険IDを記入してください。(カードが送られていない場合は仮番号を入力)

メールアドレス (※PCで受信可なもの)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

生年月日（例　2000/01/01）

年齢

血液型

性別
男性女性

緊急連絡先氏名※

緊急連絡先電話番号※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

第二ライダーは以下を入力してください。

第二ライダー氏名姓＊

第二ライダー氏名名＊

第二ライダーフリガナ＊

第二ライダースポーツ安全保険※未加入では参加できません.
新規加入加入済み

加入済みの場合はIDを記入してください。

第二ライダー車両メーカー＊

第二ライダー車種＊(例:YZ250FX)

郵便番号2＊(例:123-4567)

住所2

電話番号2

生年月日2（例　2000/01/01）

年齢 2

血液型 2

性別 2
男性女性

緊急連絡先氏名2※

緊急連絡先電話番号2※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

第三ライダーは以下を入力してください。

第三ライダー氏名姓＊

第三ライダー氏名名＊

第三ライダーフリガナ＊

第三ライダースポーツ安全保険※未加入では参加できません.
新規加入加入済み

加入済みの場合はIDを記入してください。

第三ライダー車両メーカー＊

第三ライダー車種＊(例:YZ250FX)

郵便番号3＊(例:123-4567)

住所3

電話番号3

生年月日3（例　2000/01/01）

年齢 3

血液型 3

性別 3
男性女性

緊急連絡先氏名3※

緊急連絡先電話番号3※(携帯電話推奨　例090-1234-1234)

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