●事故報告フォーム

氏名 姓＊

氏名 名＊

フリガナ＊

加入者保険ID＊ EZMC

性別＊　男性女性

生年月日（例　2000/01/01）

年齢　

メールアドレス (必須※PCで受信可能なもの)

メールアドレス再入力 (確認)

郵便番号＊(例:123-4567)

住所

電話番号

事故発生日時：
記入例：2019年6月10日　13時頃　凡その時間まで記入してください。

事故発生場所(住所と施設名)：
記入例：北海道千歳市泉沢1719番地　北海道オフロードパーク

事故状況(何をしているとき/何が起きて/どのようになったかを詳しく記載して下さい)

例：野球の試合で投手をしているとき、打球が顔面を直撃して、右目下部を打撲した。

医療機関名：

ケガの部位＊
大分類—以下から選択してください—頭・首胸・腹・背・腰・臀部(でんぶ)右腕・右肩左腕・左肩右脚(みぎあし)左脚(ひだりあし)全身不明

中分類

—以下から選択してください—頭目歯口・耳鼻顔(上記を除く)首—以下から選択してください—鎖骨(さこつ)胸腹背腰骨盤(こつばん)臀部(でんぶ)股—以下から選択してください—肩二の腕肘前腕(肘から手首までの間)手首手(甲・平)手指—以下から選択してください—肩二の腕肘前腕(肘から手首までの間)手首手(甲・平)手指—以下から選択してください—太腿膝下腿(膝から足首の間)足首アキレス腱足(甲・裏)足指—以下から選択してください—太腿膝下腿(膝から足首の間)足首アキレス腱足(甲・裏)足指

ケガの症状*

—以下から選択してください—切り傷・すり傷挫傷(打撲・打ち身)骨折脱臼脱臼骨折ねんざ(捻挫)肉離れじん帯損傷腱断裂神経損傷その他不明

入院の有無：無し有り